LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL TEISINGUMO MINISTRO 2005 M. balandžio 27 D. ĮSAKYMO Nr. 1R-124 „DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2015 m. liepos 7 d. Nr. 1R-174
Vilnius
1. Pakeičiu Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymą Nr. 1R-124 „Dėl Prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formos patvirtinimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:
„LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikоs valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 18 straipsnio 1 dalimi,
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2015 m. liepos 7 d. įsakymo Nr. 1R-174
redakcija)
_______________________________
(asmens vardas, pavardė)
Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai ar jos teritoriniam skyriui
P R A Š Y M A S
SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ
20 __ m. _____________ mėn. ____ d.
1. Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą (pažymėti vieną langelį):
administracinėje byloje 
administracinio teisės pažeidimo byloje
baudžiamojoje byloje
civilinėje byloje
Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Antrinė teisinė pagalba taip pat apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, atlyginimą, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 2 straipsnio 3 dalis).
2. Prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas (nurodyti reikalavimą (pvz., siekiu kreiptis į teismą dėl išlaikymo nepilnamečiam vaikui (vardas ir pavardė) priteisimo iš tėvo (vardas ir pavardė), reikalinga teisinė pagalba tik atleidžiant nuo bylinėjimosi išlaidų) ir su reikalavimu susijusias aplinkybes):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Informacija apie bylą, kurioje reikalinga antrinė teisinė pagalba (jeigu yra žinoma):
Bylos numeris: __________________________________
Teismo posėdžio vieta:____________________________
Teismo posėdžio data: ____________________________
Teismo posėdžio laikas: __________________________
4. Ankstesnėje proceso stadijoje antrinė teisinė pagalba buvo (pažymėti vieną langelį):
neteikiama
teikiama , antrinę teisinę pagalbą teikė advokatas (jeigu yra žinoma): _____________________
(advokato vardas, pavardė)
5. Apie save nurodau šiuos duomenis:
Asmens kodas ______________________________________________
Pilietybė _______________________________________________
Deklaruota gyvenamoji vieta, _______________________________________________
telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________
adresas ______________________________________________
Nuolatinė gyvenamoji vieta, _______________________________________________
telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________
adresas (pildoma, jeigu nuolatinė ________________________________________________________
gyvenamoji vieta skiriasi nuo deklaruotos _______________________________________________
gyvenamosios vietos) _______________________________________________
6. Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį (-ę), vaikus, kitus bendrai gyvenančius išlaikytinius (-es) nurodau šiuos duomenis (pildoma, jeigu kartu su šiuo prašymu pateikiama metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti):
| 6.1. Šeiminė padėtis (pažymėti vieną langelį)
|
|
|
6.2. Sutuoktinis (-ė) (vardas, pavardė, gyvenamoji vieta)
|
_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ |
| 6.3. Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi vaikai (įvaikiai) iki 18 metų: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta)
6.4. Nedirbantys nesusituokę ir su kitu asmeniu bendrai negyvenantys vaikai (įvaikiai) nuo 18 iki 24 metų, besimokantys dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ir kitų formaliojo švietimo įstaigų dieniniuose skyriuose, taip pat asmenys nuo dieninių bendrojo lavinimo mokyklų baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 d.: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data)
6.5. Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi kiti asmenys: (vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės ryšys, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta) |
_______________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________________ |
7. Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis:
| Aplinkybės, suteikiančios teisę gauti antrinę teisinę pagalbą
|
Pateikiu šį dokumentą |
(pažymėti langelį (-ius)) |
| 7.1. Dėl sunkios turtinės padėties negaliu tinkamai apginti pažeistų ar ginčijamų savo teisių ir įstatymų saugomų interesų (įvertinama atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytus turto ir pajamų lygius teisinei pagalbai gauti).
7.2. Esu nukentėjusysis (-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje.
|
Metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti.
Ikiteisminio tyrimo pareigūno, prokuroro nutarimas ar teismo nutartis, kuria esu pripažintas nukentėjusiuoju, ir (ar) teismo nuosprendis.
|
|
| 7.3. Gaunu socialinę pašalpą.
|
Pažyma, patvirtinanti, kad man yra paskirta socialinė pašalpa.[1]
|
|
| 7.4. Esu išlaikomas (-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.
|
Stacionarios socialinės globos įstaigos vadovo arba jo įgalioto asmens išduota pažyma, patvirtinanti, kad esu išlaikomas (-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.
|
|
| 7.5. Man nustatytas sunkus neįgalumo lygis arba esu pripažintas (-a) nedarbingu (-a).
|
Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo arba darbingumo lygį. |
|
| 7.6. Esu sukakęs (-usi) senatvės pensijos amžių ir man yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis.
|
Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.
|
|
| 7.7. Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, arba sukakęs senatvės pensijos amžių ir jam yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis, globėjas (-a) (rūpintojas (-a)) ir teisinė pagalba reikalinga globotinio (rūpintinio) teisėms ir interesams atstovauti bei ginti.
|
Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis mano globotiniui (rūpintiniui) nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.
|
|
| 7.8. Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti.
|
Turto arešto aktas ir (ar) kiti dokumentai, patvirtinantys objektyvias priežastis, dėl kurių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis, ir metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti.1
|
|
| 7.9. Man taikomas priverstinis hospitalizavimas ir gydymas arba būtinasis hospitalizavimas ir (ar) būtinasis izoliavimas.
|
Sveikatos priežiūros įstaigos pažyma, patvirtinanti, kad man taikomas priverstinis hospitalizavimas ir gydymas arba būtinasis hospitalizavimas ir (ar) būtinasis izoliavimas.
|
|
|
7.10. Esu asmens, kuriam taikomas priverstinis hospitalizavimas ir gydymas arba būtinasis hospitalizavimas ir (ar) būtinasis izoliavimas, globėjas (-a) (rūpintojas (-a)).
|
Sveikatos priežiūros įstaigos pažyma, patvirtinanti, kad mano globotiniui (rūpintiniui) taikomas priverstinis hospitalizavimas ir gydymas arba būtinasis hospitalizavimas ir (ar) būtinasis izoliavimas.
|
|
| 7.11. Esu skolininkas (-ė) vykdymo procese ir išieškoma iš paskutinio gyvenamojo būsto, kuriame aš gyvenu.
|
Dokumentai, patvirtinantys varžytynių, kuriose parduodamas mano paskutinis gyvenamasis būstas, paskelbimą.
|
|
| 7.12. Esu nepilnamečio vaiko atstovas (-ė) pagal įstatymą ir sprendžiamas nepilnamečio vaiko iškeldinimo klausimas.
|
Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl mano šeimos, kurioje auga nepilnamečiai vaikai, iškeldinimo. |
|
| 7.13. Esu nepilnametis vaikas, nesudaręs santuokos, ir nesu teismo pripažintas visiškai veiksniu (emancipuotu).
|
Dokumentai, patvirtinantys mano amžių. |
|
| 7.14. Esu asmuo, kurį prašoma pripažinti neveiksniu tam tikroje srityje byloje dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu tam tikroje srityje.
7.15. Esu neveiksniu tam tikroje srityje pripažintas asmuo ir teisinė pagalba reikalinga byloje dėl globos.
7.16. Esu neveiksniu tam tikroje srityje pripažintas asmuo ir teisinė pagalba reikalinga byloje dėl teismo sprendimo, kuriuo buvau pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje peržiūrėjimo.
7.17. Esu neveiksniu tam tikroje srityje pripažintas asmuo ir teisinė pagalba reikalinga byloje dėl fizinio asmens pripažinimo veiksniu ar ribotai veiksniu.
|
Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu tam tikroje srityje.
Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu tam tikroje srityje ir jo globos.
Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl teismo sprendimo, kuriuo buvau pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje peržiūrėjimo.
Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl neveiksniu tam tikroje srityje pripažinto asmens pripažinimo veiksniu ar ribotai veiksniu. |
|
| 7.18. Kreipiuosi dėl gimimo registravimo.
|
Civilinės metrikacijos įstaigos išvada dėl atsisakymo registruoti gimimą ar atkurti gimimo įrašą.
|
|
| 7.19. Teisinė pagalba reikalinga byloje dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal 1980 m. spalio 25 d. Hagos konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų.
7.20. Esu asmuo, kurio teisė į teisinę pagalbą įtvirtinta Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse. |
Dokumentas, patvirtinantis, kad prašymas dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal Hagos konvenciją yra priimtas centrinėje institucijoje ir neteisėtai išvežtas ar laikomas vaikas nebuvo grąžintas, taip pat šio prašymo kopija. Dokumentai, nurodyti Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse. |
|
8. Teisinių išlaidų draudimu esu (pažymėti vieną langelį):
neapsidraudęs (-usi)
apsidraudęs (-usi) ir pateikiu teisinių išlaidų draudimo sutarties kopiją.
9. Jeigu, vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsniu, valstybės garantuojama ir apmokama antrinės teisinės pagalbos išlaidų dalis sudarys 50 ar 25 procentus, kitą antrinės teisinės pagalbos išlaidų dalį (atitinkamai 50 ar 75 procentus) apmokėti (pažymėti vieną langelį):
nesutinku
sutinku
Su galima preliminaria išlaidų suma (pažymėti vieną langelį):
nesu supažindintas (-a)
esu supažindintas (-a) pirminę teisinę pagalbą teikiančio specialisto ______________
(pareiškėjo parašas)
susipažinau interneto svetainėje www.teisinepagalba.lt _______________
(pareiškėjo parašas)
kita (įrašyti) _______________ _________________
(pareiškėjo parašas)
10. Siūlau (prašau), kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų ____________________________
(advokato vardas, pavardė)
ir pateikiu rašytinį advokato sutikimą dėl atstovavimo konkrečioje byloje (jeigu advokatas nėra įrašytas į antrinę teisinę pagalbą teikiančių advokatų sąrašus).
11. Kitos aplinkybės, kurios gali būti svarbios teikiant antrinę teisinę pagalbą:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti antrinę teisinę pagalbą (asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, dokumentas (jo kopija), patvirtinantis aplinkybes, suteikiančias teisę gauti antrinę teisinę pagalbą, dokumentai (jų kopijos), pagrindžiantys mano reikalavimą, ir kt.):
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
13. Esu informuotas (-a), kad šiame prašyme bei prie jo pridėtuose dokumentuose pateikti ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų valstybės ir savivaldybių informacinių sistemų, fizinių ar juridinių asmenų gauti duomenys gali būti tvarkomi antrinės teisinės pagalbos teikimo tikslais.
Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.
__________________________ ________________________________________
(pareiškėjo parašas) (pareiškėjo vardas, pavardė)
14. Valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantis asmuo padėjo užpildyti ar užpildė šį prašymą:
__________________________________________ _________________ ___________
(vardas, pavardė, telefono numeris, el. pašto adresas) (pareigos) (parašas)
____________________