LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
Dėl SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2017 M. SAUSIO 23 D. ĮSAKYMO NR. V-67 „DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2014 M. VASARIO 10 D. ĮSAKYMO NR. V-209 „DĖL TERITORINIŲ LIGONIŲ KASŲ IR VAISTINIŲ SUTARČIŲ DĖL KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ APMOKĖJIMO PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠOMIS SUDARYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO“ PAKEITIMO
2017 m. vasario 17 d. Nr. V-148
Vilnius
Pakeičiu Teritorinių ligonių kasų ir vaistinių sutarčių dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sudarymo tvarkos aprašą, išdėstytą nauja redakcija sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 23 d. įsakymu Nr. V-67 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. vasario 10 d. įsakymo Nr. V-209 „Dėl Teritorinių ligonių kasų ir vaistinių sutarčių dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis sudarymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo“ ir priedą išdėstau nauja redakcija (pridedama).
Teritorinių ligonių kasų ir vaistinių sutarčių dėl
kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos
priemonių įsigijimo išlaidų apmokėjimo Privalomojo
sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis
sudarymo tvarkos aprašo
priedas
(Prašymo sudaryti/pakeisti/pratęsti 20_____ m. sutartį forma)
_________________________________________________________________________
(Juridinio asmens pavadinimas)
__________________ teritorinės ligonių kasos direktoriui
PRAŠYMAS
SUDARYTI/PAKEISTI/PRATĘSTI 20.......... M. SUTARTĮ
20.....-.....-...... Nr.
(Pildymo data ir numeris)
Prašome nuo 20........... m.............................. d. iki einamųjų............. metų gruodžio 31 d. sudaryti/pakeisti/pratęsti (reikiamą žodį pabraukti ir pažymėti tai, kas tinka):
□ sutartį su vaistine dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis;
□ sutartį su vaistine dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių, išduotų per pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, esančias teritorinės ligonių kasos veiklos zonos kaimo gyvenamojoje vietovėje, įsigijimo išlaidų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis.
Vaistinės rekvizitai:
| Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma |
|
| Juridinių asmenų registre nurodytas registravimo kodas |
|
| Juridinio asmens licencijų sąrašas |
|
| Vaistinės vadovo ar jo įgalioto asmens, kuris pasirašys sutartį, pareigos, vardas, pavardė |
|
| Juridinis (registracijos) adresas |
|
| Telefonas, faksas |
|
| Elektroninio pašto adresas |
|
| Banko pavadinimas ir atsiskaitomosios sąskaitos numeris |
|
| Vaistinės veiklos adresas (-ai), adresui (-ams) suteiktas identifikavimo kodas (-ai) informacinėje sistemoje „Sveidra“, vaistinės ID kodas (jei yra suteiktas) |
(galima pateikti atskiru sąrašu kaip pridedamą dokumentą) |
| Kontaktinio asmens (-ų) duomenys: pareigos, vardas, pavardė |
(galima pateikti atskiru sąrašu kaip pridedamą dokumentą) |
| Telefonas, faksas |
(galima pateikti atskiru sąrašu kaip pridedamą dokumentą) |
| Elektroninio pašto adresas |
(galima pateikti atskiru sąrašu kaip pridedamą dokumentą) |
PRIDEDAMA........... lapų.
___________________________________ ______________ __________________
(Vaistinės vadovo ar jo įgalioto asmens) (Parašas) (Vardas, pavardė)