CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINIO ORLAIVIO ĮGULOS NARIO IR CIVILINĖS AVIACIJOS INSPEKTORIAUS PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO, GALIOJIMO BEI GALIOJIMO PANAIKINIMO TAISYKLIŲ PAKEITIMO
2017 m. kovo 28 d. Nr. 4R-53
Vilnius
P a k e i č i u Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų išdavimo, galiojimo bei galiojimo panaikinimo taisyklių, patvirtintų Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2015 m. birželio 9 d. įsakymu Nr. 4R-109 „Dėl Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų išdavimo, galiojimo bei galiojimo panaikinimo taisyklių patvirtinimo“, 3 ir 4 priedus (pridedama).
Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos
nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų
išdavimo, galiojimo ir galiojimo
panaikinimo taisyklių
3 priedas
PARAIŠKA LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINIO ORLAIVIO ĮGULOS NARIO PAŽYMĖJIMUI GAUTI
Prašau išduoti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą.
| 1. ASMENS DUOMENYS (pildo asmuo, norintis gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą)
|
||
| Vardas, pavardė (didžiosiomis raidėmis) |
|
|
| Lytis |
|
|
| Asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ir jo numeris |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Gyvenamoji vieta (namų adresas, telefonas) |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Darbovietė |
|
|
| Pareigos |
|
|
| Asmens kvalifikaciją patvirtinantis pažymėjimas (prašom pažymėti varnele) |
· avialinijų transporto piloto licencija · komercinės aviacijos piloto licencija · civilinės aviacijos skraidančiojo inžinieriaus licencija · civilinės aviacijos navigatoriaus licencija · valstybinės aviacijos specialisto licencija · dokumentai, įrodantys, kad asmuo dirba keleivių salono įgulos nariu |
|
| Terminuotos darbo sutarties galiojimo laikas |
|
|
| Visi asmenys, norintys gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie gyvenamąsias vietas / valstybes, kuriose gyveno per paskutinius 5 (penkerius) metus, chronologine tvarka iki dabar. |
||
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki dabar |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
| Visi asmenys, norintys gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie darbo (mokslo) vietas, kuriose dirbo (mokėsi) per paskutinius 5 (penkerius) metus, chronologine tvarka iki dabar. Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl darbo (mokslo) pertraukų (pvz., jeigu tam tikrą laiką nedirbote, buvote nutraukęs, sustabdęs studijas ir kt.). „Pertrauka“ – išsilavinimo ar darbo dokumentuose reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą. |
||
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki dabar |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)
|
|
|
2. PATVIRTINIMAS (pildo asmuo, norintis gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą) |
|
|
Aš patvirtinu, kad: 1. nebuvau nuteistas už sunkų ar labai sunkų nusikaltimą, neatsižvelgdamas į tai, ar teistumas yra išnykęs, ar panaikintas; 2. nebuvau nuteistas už nesunkų ar apysunkį tyčinį ar neatsargų nusikaltimą ir teistumas nėra išnykęs arba teistumas nepanaikintas; 3. nebuvau nuteistas už baudžiamąjį nusižengimą arba jau esu atlikęs paskirtą bausmę (išskyrus atleidimo nuo bausmės atlikimo atvejus). 4. nepiktnaudžiauju alkoholiu, narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis arba kitomis psichiką veikiančiomis medžiagomis; 5. per paskutinius vienerius metus man nebuvo skirtos administracinės nuobaudos už aviacijos saugumo reikalavimų pažeidimus; 6. organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymo nustatyta tvarka man nėra taikomi teismo įpareigojimai.
Patvirtinu, kad visi duomenys, pateikti paraiškoje, yra teisingi ir suprantu, kad, jeigu paaiškės, jog mano pateikta informacija yra klaidinga ar melaginga, man Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimas gali būti neišduotas ir galiu būti traukiamas teisinėn atsakomybėn Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka. Norėdamas gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, SUTINKU, kad mano asmens duomenys teisės aktų nustatyta tvarka būtų tikrinami. Praradęs (-usi) pažymėjimą, nedelsiu ir apie tai pranešiu savo darbdaviui. Atleidus mane iš darbo, per 3 dienas pažymėjimą grąžinsiu savo darbdaviui.
...........................................................................................................................................................
(vardas, pavardė, data)
|
| 3. DUOMENYS, KURIUOS PILDO CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pažymėjimo išdavimo vieta VILNIUS
Daugkartinio įvažiavimo leidimas:
(data)
______________ ___________________________________ (CAA darbuotojo, išdavusio dokumentą, pareigos, (parašas) vardas ir pavardė)
|
Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio
įgulos nario ir Civilinės aviacijos
inspektoriaus pažymėjimų išdavimo,
galiojimo bei galiojimo panaikinimo
taisyklių
4 priedas
PARAIŠKA CIVILINĖS AVIACIJOS INSPEKTORIAUS PAŽYMĖJIMUI GAUTI
Prašau išduoti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą.
| 1. ASMENS DUOMENYS (pildo asmuo, norintis gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą)
|
||
| Vardas, pavardė (didžiosiomis raidėmis)
|
|
|
| Lytis |
|
|
| Asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ir jo numeris |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Gyvenamoji vieta (namų adresas, telefonas) |
|
|
| Pilietybė
|
|
|
| Darbovietė
|
|
|
| Pareigos |
|
|
| Terminuotos darbo sutarties galiojimo laikas |
|
|
| Visi asmenys, norintys gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie gyvenamąsias vietas / valstybes, kuriose gyveno per paskutinius 5 (penkerius) metus, chronologine tvarka iki dabar. |
||
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki dabar |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-..............
(metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis) |
|
| Visi asmenys, norintys gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie darbo (mokslo) vietas, kuriose jie dirbo (mokėsi) per paskutinius 5 (penkerius) metus chronologine tvarka iki dabar. Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl darbo (mokslo) pertraukų (pvz., jeigu tam tikrą laiką nedirbote, buvote nutraukęs, sustabdęs studijas ir kt.). „Pertrauka“ - išsilavinimo ar darbo dokumentuose reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą. |
||
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki dabar |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas) |
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)
|
|
|
Nuo ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena)
– iki ..............-..............-.............. (metai) (mėnuo) (diena) |
(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)
|
|
|
2. PATVIRTINIMAS (pildo asmuo, norintis gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą)
|
|
|
Aš patvirtinu, kad: 1. nebuvau nuteistas už sunkų ar labai sunkų nusikaltimą, neatsižvelgdamas į tai, ar teistumas yra išnykęs, ar panaikintas; 2. nebuvau nuteistas už nesunkų ar apysunkį tyčinį ar neatsargų nusikaltimą ir teistumas nėra išnykęs arba teistumas nepanaikintas; 3. nebuvau nuteistas už baudžiamąjį nusižengimą arba jau esu atlikęs paskirtą bausmę (išskyrus atleidimo nuo bausmės atlikimo atvejus); 4. nepiktnaudžiauju alkoholiu, narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis arba kitomis psichiką veikiančiomis medžiagomis; 5. per paskutinius vienerius metus man nebuvo skirtos administracinės nuobaudos už aviacijos saugumo reikalavimų pažeidimus; 6. organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymo nustatyta tvarka man nėra taikomi teismo įpareigojimai.
Patvirtinu, kad visi duomenys, pateikti paraiškoje, yra teisingi ir suprantu, kad, jeigu paaiškės, jog mano pateikta informacija yra klaidinga ar melaginga, man Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimas gali būti neišduodamas bei galiu būti traukiamas teisinėn atsakomybėn Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka. Norėdamas gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, SUTINKU, kad mano asmens duomenys teisės aktų nustatyta tvarka būtų tikrinami. Praradęs(-usi) pažymėjimą, nedelsiu ir apie tai pranešiu Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos saugumo skyriui. Atleidus mane iš darbo, per 3 dienas pažymėjimą grąžinsiu Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos saugumo skyriui.
........................................................................................................................................................... (vardas, pavardė, data)
|
| 3. DUOMENYS, KURIUOS PILDO CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pažymėjimo išdavimo vieta VILNIUS
Daugkartinio įvažiavimo leidimas:
(data)
______________ ___________________________________ (CAA darbuotojo, išdavusio dokumentą, pareigos, (parašas) vardas ir pavardė)
|