LIETUVOS RESPUBLIKOS KULTŪROS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL PROFESIONALAUS SCENOS MENO (PASTATYMŲ, KONCERTINIŲ PROGRAMŲ, KITŲ MENO PROGRAMŲ) PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLIŲ, PARAIŠKOS, SUTARTIES, ATASKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO
2006 m. spalio 31 d. Nr. ĮV-562
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos teatrų ir koncertinių įstaigų įstatymo (Žin., 2004, Nr. 96-3523) 7 straipsnio 3 punktu ir įgyvendindamas Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. ĮV-315, 13 punktą, taip pat siekdamas užtikrinti efektyvų Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų panaudojimą ir finansinės atskaitomybės teisingumą:
1. Tvirtinu pridedamas:
1.1. Profesionalaus scenos meno (pastatymų, koncertinių programų, kitų meno programų) projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisykles;
1.2. Profesionalaus scenos meno (pastatymų, koncertinių programų, kitų meno programų) projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų paraiškos formą;
1.3. Profesionalaus scenos meno (pastatymų, koncertinių programų, kitų meno programų) projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų sutarties formą;
2. Laikau netekusiais galios:
2.1. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2002 m. kovo 25 d. įsakymą Nr. 110 „Dėl Lietuvos teatrų pastatymų ir koncertinių organizacijų koncertinių programų projektų rėmimo iš valstybės biudžeto“ pakeitimo“ (Žin., 2002, Nr. 32-1223);
2.2. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2002 m. birželio 15 d. įsakymą Nr. ĮV-249 „Dėl kultūros ministro 2002 m. kovo 25 d. įsakymo Nr. 110 „Dėl Lietuvos teatrų pastatymų ir koncertinių organizacijų koncertinių programų projektų rėmimo iš valstybės biudžeto“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 79-2869);
2.3. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2005 m. spalio 25 d. įsakymą Nr. ĮV-438 „Dėl Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2002 m. kovo 25 d. įsakymo Nr. 110 „Dėl Lietuvos teatrų pastatymų ir koncertinių organizacijų koncertinių programų projektų rėmimo iš valstybės biudžeto“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 129-4655).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos kultūros ministro
2006 m. spalio 31 d. įsakymu Nr. ĮV-562
PROFESIONALAUS SCENOS MENO (PASTATYMŲ, KONCERTINIŲ PROGRAMŲ, KITŲ MENO PROGRAMŲ) PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO TAISYKLĖS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Profesionalaus scenos meno (pastatymų, koncertinių programų, kitų meno programų) projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklės (toliau – taisyklės) nustato profesionalaus scenos meno (pastatymų, koncertinių programų, kitų meno programų) projektų (toliau – projektas) dalinio finansavimo ir atsiskaitymo už panaudotas valstybės biudžeto lėšas tvarką.
2. Valstybės biudžeto lėšos (toliau – lėšos) projektams iš dalies finansuoti yra numatomos kiekvienais metais Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos (toliau – ministerija) biudžete.
3. Projektų paraiškas daliniam finansavimui gauti gali teikti šie juridiniai asmenys (toliau – projekto vykdytojas):
3.1. Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka įregistruoti bei Lietuvos Respublikos teatrų ir koncertinių įstaigų įstatymo (Žin., 2004, Nr. 96-3523) nustatyta tvarka pripažinti teatru ar koncertine įstaiga valstybės, savivaldybių teatrai ir koncertinės įstaigos, kurių teisinė forma yra viešosios įstaigos;
II. PROJEKTŲ DAUNIO FINANSAVIMO PRIORITETAI
4. Vertinant pateiktus projektus, prioritetai teikiami projektams:
4.1. kurių vykdytojai yra Lietuvos Respublikos teatrų ir koncertinių įstaigų įstatymo nustatyta tvarka pripažinti teatrais ar koncertinėmis įstaigomis;
III. PARAIŠKŲ PATEIKIMO IR SVARSTYMO TVARKA
6. Kultūros ministro patvirtintos formos paraiškos priimamos ministerijai paskelbus (spaudoje ir ministerijos interneto svetainėje) projektų dalinio finansavimo konkursą.
7. Skelbime nurodoma:
8. Kartu su paraiškomis (1 originalas ir 3 kopijos) būtina pateikti projekto vykdytojo registravimo pažymėjimo ir įstatų (nuostatų) tinkamai patvirtintą kopiją, dvi rekomendacijas.
9. Paraiškos projektų daliniam finansavimui nesvarstomos, jeigu:
9.1. jos netvarkingai užpildytos, pateiktos pavėluotai, neatitinka nustatytų reikalavimų, nėra pateikti visi būtini dokumentai;
10. Paraiškas svarsto, teikia išvadas ir siūlo kultūros ministrui, kokią dalį prašomų lėšų skirti projektui įgyvendinti, Teatrų ir koncertinių įstaigų taryba (toliau – taryba).
11. Taryba dirba vadovaudamasi Teatrų ir koncertinių įstaigų tarybos nuostatais, patvirtintais Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2004 m. lapkričio 23 d. įsakymu Nr. ĮV-379 (Žin., 2004, Nr. 173-6422).
13. Tarybą sudaro 9 nariai. Po vieną narį deleguoja Valstybės teatrų asociacija, Scenos meno kūrėjų asociacija, Lietuvos savivaldybių asociacija, Lietuvos teatro sąjunga, Lietuvos kompozitorių sąjunga, Lietuvos teatrų ir koncertinių įstaigų darbuotojų profesinių sąjungų federacija, tris narius deleguoja kultūros ministras.
14. Tarybos narys neturi teisės dalyvauti paraiškų svarstyme ir teikti pasiūlymus dėl projektų dalinio finansavimo, jeigu jis:
14.1. dirba projektą teikiančioje organizacijoje (įstaigoje) arba yra projektą teikiančios organizacijos (įstaigos) steigėjas;
17. Tarybos sekretoriumi skiriamas ministerijos valstybės tarnautojas (darbuotojas), kuris nėra tarybos narys ir neturi balso teisės.
18. Tarybos sekretorius:
18.4. rengia finansinio sprendimo projektą ir informuoja raštu projektų vykdytojus apie tarybos sprendimus dėl konkursui pateiktų paraiškų;
18.6. renka ataskaitas apie faktinį biudžeto lėšų panaudojimą ir projektų veiklos rezultatus pagal kultūros ministro patvirtintą ataskaitos formą, rengia ataskaitų suvestinę;
19. Projektų vykdytojų paraiškos, kurioms skirtas dalinis finansavimas, saugomos dvejus metus nuo jų gavimo ministerijoje dienos, paraiškų ir sutarčių registravimo žurnalai saugomi dvejus metus nuo jų sudarymo dienos, projektų ataskaitos saugomos trejus metus skyriuje, kuriame dirba tarybos sekretorius.
IV. LĖŠŲ SKYRIMO IR ATSISKAITYMO UŽ JŲ PANAUDOJIMĄ TVARKA
20. Lėšas projektams iš dalies finansuoti skiria kultūros ministras, atsižvelgdamas į tarybos pateiktas išvadas ir siūlymus.
21. Kultūros ministro įsakymas apie lėšų paskirstymą projektams yra skelbiamas ministerijos interneto svetainėje.
22. Ministerija ir projekto vykdytojas, kuriam yra skiriamos lėšos, sudaro kultūros ministro nustatytos formos sutartį. Sutartyje nurodomi projekto įgyvendinimo terminai, finansavimo tvarka, atsiskaitymas, šalių atsakomybė už sutarties nevykdymą ir kitos sąlygos. Prie sutarties pridedama detali projektui skirtų lėšų išlaidų sąmata, kuri yra neatskiriama sutarties dalis.
23. Projekto vykdytojas, negalintis įgyvendinti projekto pagal patvirtintą sąmatą, turi raštu kreiptis į ministeriją dėl jos patikslinimo, nurodydamas priežastis. Sąmata netikslinama, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija 10 procentų.
24. Iš dalies finansuojamų projektų ir administracinės, ir nenumatytos išlaidos sąmatoje negali būti didesnės nei 10 procentų lėšų sumos, skirtos projektui įgyvendinti.
25. Skiriamos lėšos negali būti naudojamos kitiems tikslams, nei nurodyta su ministerija pasirašytoje sutartyje, arba būti perkeltos į kitus biudžetinius metus.
26. Projekto vykdytojas, gavęs dalinį finansavimą ir negalintis vykdyti projekto, turi nedelsdamas raštu apie tai informuoti ministeriją.
27. Už gautas lėšas projekto vykdytojas atsiskaito ministerijai, pateikdamas:
27.1. Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui – biudžeto išlaidų sąmatos vykdymo apyskaitą ketvirčiais (forma Nr. 2);
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
kultūros ministro 2006 m. spalio 31 d.
įsakymu Nr. ĮV-562
Gauta (data) _____________ Paraiškos Nr.________________
PROFESIONALAUS SCENOS MENO (PASTATYMŲ, KONCERTINIŲ PROGRAMŲ, KITŲ MENO PROGRAMŲ) PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ PARAIŠKA
I. Bendra informacija
1. Projekto pavadinimas |
|
|
2. Projektui vykdyti reikalinga lėšų suma |
Lt |
Bendra projekto suma |
|
Iš jų: |
|
Kultūros ministerijos prašoma suma |
|
Kiti finansavimo šaltiniai (nurodyti): |
|
|
|
|
|
|
|
II. Informacija apie projekto vykdytoją
3. Projekto vykdytojo teisinė forma, pavadinimas |
|
|
|
Juridinio asmens kodas |
Adresas |
Miestas ir pašto kodas |
Telefonas (su tarpmiestiniu kodu) |
Faksas (su tarpmiestiniu kodu) |
Elektroninis paštas |
Interneto puslapis |
4. Veiklos pobūdis |
|
|
|
|
|
5. Projekto vykdytojo įvykdyti ankstesni panašaus pobūdžio projektai
Metai |
Projekto pavadinimas |
Projekto vadovas |
Projekto tikslas, pasiekti rezultatai |
Rėmėjai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Informacija apie projekto vadovą |
|||
Vardas, pavardė |
|||
Darbovietė, pareigos |
|||
Adresas, pašto indeksas |
|||
Telefonas (su tarpmiestiniu kodu) |
Faksas (su tarpmiestiniu kodu) |
El. paštas (su tarpmiestiniu kodu) |
|
|
|
|
|
Išsilavinimas |
|||
Patirtis, vykdant panašaus pobūdžio projektus: |
|||
Projektų pavadinimai |
Data |
||
|
|
||
III. Informacija apie projektą
7. Projekto scenos meno rūšis (pastatymas, koncertinė programa, kita meno programa) |
|
8. Projekto kūrybinė grupė: režisieriai, dailininkai, kompozitoriai, dirigentai, atlikėjai, muzikiniai kolektyvai ir kt.) |
|
|
9. Trumpas projekto pristatymas |
|
|
|
|
|
|
10. Projekto tikslas ir uždaviniai |
|
|
|
|
|
11. Projekto laukiami rezultatai |
|
|
|
|
12. Ar turite projekto partnerių? (pažymėkite tinkamą atsakymą X) |
Taip |
Ne |
Žemiau pateiktą lentelę pildyti, jei atsakymas teigiamas |
Projekto partnerio pavadinimas |
Būstinės adresas |
Kontaktinio asmens duomenys (tel., el. paštas) |
Glaustai apibrėžkite projekto partnerio vaidmenį projekte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Projekto adresatas (kokioms visuomenės grupėms yra skiriamas projektas) |
|
|
|
|
IV. Projekto tęstinumas
14. Ar projektas yra tęstinis? (pažymėkite X) |
Taip |
Ne |
15. Projekto tęstinumo užtikrinimas (pildyti, jei 14 klausimo atsakymas teigiamas) Pateikite argumentus, kodėl reikėtų užtikrinti projekto tęstinumą: įvardykite rezultatus, kurių pasiekėte įgyvendindami praėjusių metų projektą, kuo projektas patobulintas atsižvelgus į sukauptą patirtį, kaip projektas bus tęsiamas kitais metais. |
|
|
|
|
16. Ar projektas tarptautinis? (nurodykite, su kokiomis užsienio šalimis numatomas bendradarbiavimas ir kokia bus bendradarbiavimo forma) |
|
|
|
|
V. Projekto įgyvendinimo plano ir metodikos apibudinimas
17. Projekto įgyvendinimo planas, etapai ir konkretūs terminai |
|||
Etapas |
Data |
Vieta |
Įgyvendinimo plano ir metodikos apibūdinimas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Detali viso projekto išlaidų sąmata
Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Mato vnt. |
Kaina |
Kiekis |
Suma (litais) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
VII. Išskirkite sąmatos pozicijas, pagal kurias prašote lėšų iš Kultūros ministerijos: |
|
|
18. Prie paraiškos būtini pateikti dokumentai: |
1. Projekto vykdytojo registracijos pažymėjimo, išduoto Juridinių asmenų registre, tinkamai patvirtinta kopija. |
2. Projekto vykdytojo įstatų/nuostatų tinkamai patvirtinta kopija. |
3. Dvi rekomendacijos. |
19. Trumpas projekto vykdytojo kūrybinės veiklos profesionalaus scenos meno srityje aprašymas/pristatymas (iki 3 lapų)
20. Projekto vykdytojo sezoninės ir/ar perspektyvinės 3—5 metų kūrybinės veiklos programos tinkamai patvirtinta kopija.
Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga. Įsipareigoju, gavęs dalinį finansavimą, informuoti Kultūros ministeriją, kaip vykdomas projektas, ir pateikti galutinę ataskaitą.
Data |
Projekto vykdytojo vadovo vardas, pavardė, parašas |
|
Projekto vadovo vardas, pavardė, parašas |
|
Vadovo paskirto asmens, atsakingo už finansinę veiklą, vardas, pavardė, parašas |
|
Projekto vykdytojo antspaudo vieta |
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
kultūros ministro 2006 m. spalio 31 d.
įsakymu Nr. ĮV-562
PROFESIONALAUS SCENOS MENO (PASTATYMŲ, KONCERTINIŲ PROGRAMŲ, KITŲ MENO PROGRAMŲ) PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ SUTARTIS
200__ m. ______________ d. Nr. _______________
Vilnius
Lietuvos Respublikos kultūros ministerija (toliau – Ministerija), atstovaujama
______________________________________________________________________________ , ir
________________________________________________________________________________
(įstaigos, organizacijos pavadinimas)
(toliau – Vykdytojas), atstovaujama(-as)__________________________________________ , (toliau
kartu – šalys) sudarė šią sutartį:
1. Sutarties dalykas
1.1. Šios sutarties dalykas yra __________________________________________________
________________________________________________________________________________
(projekto pavadinimas)
vykdymas.
1.2. Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą ____________________.
2. Šalių įsipareigojimai
2.1. Ministerija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200__ m. __ d. įsakymo Nr. _________ _________ punktu, įsipareigoja:
2.1.1. iš dalies finansuoti sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą ir skirti šiam tikslui, atsižvelgiant į pateiktą sąmatą, kuri yra neatskiriama sutarties dalis,_____________________________________________
______________________________________________________ litų,
(suma skaičiais ir žodžiais)
2.1.2. lėšas pervesti Vykdytojui (kodas _____________________) į biudžetinę sąskaitą
Nr. LT____________________, esančią_______________________________________________ ,
(banko pavadinimas)
banko kodas _________________.
2.2. Vykdytojas įsipareigoja:
2.2.1. sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą įvykdyti iki_____________________________
(data)
pagal pridedamą sąmatą;
2.2.2. gavus lėšas, ketvirčiui pasibaigus, per 10 kalendorinių dienų pateikti Ministerijai Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2);
2.2.3. įvykdžius projektą per 5 darbo dienas pateikti Ministerijai ataskaitą (pagal pridedamą ataskaitos formą) apie faktinį lėšų panaudojimą, numatytų tikslų įvykdymą;
2.2.4. projekto reklaminėje medžiagoje nurodyti, kad projektą remia Lietuvos Respublikos kultūros ministerija;
2.2.5. Ministerijai pareikalavus, pateikti visus išlaidas pateisinančius dokumentus arba jų patvirtintas kopijas;
2.2.6. nepanaudotus projekto vykdymui valstybės biudžeto asignavimus pasibaigus projektui per 5 d. grąžinti į Ministerijos sąskaitą (Nr. LT44 7300 0100 0245 6468);
2.2.7. užtikrinti, kad perkant prekes, paslaugas, darbus valstybės biudžeto lėšomis bus laikomasi Lietuvos Respublikos viešųjų pirkimų įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytos tvarkos.
3. Papildamas sutarties sąlygos
3.1. Pagal Vykdytojo patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija gautos sumos 10 procentų.
3.2. Už įsipareigojimų nevykdymą ar netinkamą vykdymą šios sutarties šalys atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
3.3. Jeigu viena iš šalių dėl nenumatytų priežasčių negali įvykdyti kurio nors šios sutarties punkto, nedelsdama raštu kreipiasi į kitą šalį dėl sutarties papildymo, pakeitimo ar nutraukimo.
3.4. Sutarties papildymai, pakeitimai arba sutarties nutraukimas galioja tik raštu sutikus abiem šalims.
3.5. Ginčai dėl šios sutarties vykdymo sprendžiami šalių susitarimu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.
3.6. Sutartį nutraukus dėl Vykdytojo kaltės, Vykdytojas privalo per 15 darbo dienų grąžinti Ministerijai visą gautą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sumą.
3.7. Sutartį nutraukus dėl Ministerijos kaltės, Ministerija pagal projekto Vykdytojo pateiktus atsiskaitymo dokumentus apmoka sąmatoje numatytas projekto išlaidas, padarytas iki sutarties nutraukimo dienos, neviršijant šios sutarties 2.1.1 punkte numatytos sumos.
3.8. Sutartis sudaryta dviem vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai.
3.9. Sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja, iki šalys įvykdys savo įsipareigojimus, prisiimtus pagal šią sutartį.
4. Šalių rekvizitai
Kultūros ministerija ________________________________________
Kodas 188683671 ________________________________________
J. Basanavičiaus g. 5, LT-01118 Vilnius ________________________________________
Sąsk. Nr. LT44 7300 0100 0245 6468 ________________________________________
AB bankas „Hansabankas“ ________________________________________
Banko kodas 73000 ________________________________________
Tel. (8~5) 261 60 05 ________________________________________
Faks. (8~5) 262 31 20 ________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Tvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi ir tikslūs.
_______________________
_______________________
A. V. A. V.
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
kultūros ministro 2006 m. spalio 31 d.
įsakymu Nr. ĮV-562
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(projekto pavadinimas ir vykdytojas)
________________________________________________________________________________
(projekto vykdytojo duomenys: adresas, telefonas, el. pašto adresas)
PROFESIONALAUS SCENOS MENO (PASTATYMŲ, KONCERTINIŲ PROGRAMŲ, KITŲ MENO PROGRAMŲ) PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ
ATASKAITA Nr.
apie projekto vykdymą _____________ m. (sutarties Nr. ______________)
Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą
|
|
|
|
|
|
||
Išlaidų pavadinimas pagal prie sutarties patvirtintą sąmatą |
Išlaidų planas |
Faktinis įvykdymas |
Viešojo pirkimo komisijos protokolo Nr., apklausos pažymos data |
||||
Suma (Lt) |
Išlaidas pateisinančio dokumento data, pavadinimas ir Nr. |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Iš viso: |
|
|
|
|
Projekto įvykdymo rezultatų analizė:
Projekto pavadinimas |
Projekto pobūdis (spektaklis, koncertinė programa, kt.) |
Projekto tikslai, uždaviniai, priemonės |
Projekto tęstinumas |
Kiti finansavimo šaltiniai |
Kokias problemas padėjo išspręsti projektas |
Vertinimo kriterijai (dalyvių, žiūrovų skaičius) |
Pastabos |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kita informacija:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________ _______________ _______________________
(projekto vykdytojo vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)
Patikrino |
Patikrino |
_________________________________ (Kultūros ministerijos valstybės tarnautojo, atsakingo už priemonės vykdymą, pareigų pavadinimas) |
_______________________________ (Kultūros ministerijos Finansų ir turto valdymo skyriaus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) |
_________________________________ (parašas) |
_______________________________ (parašas) |
_________________________________ (vardas, pavardė) |
_______________________________ (vardas, pavardė) |
_________________________________ (data) |
_______________________________ (data) |
______________